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BALADE ET RANDONNEE

CLUB DE MARCHE DE BEYNES

PROCEDURE DE REINSCRIPTION


QUESTIONNAIRE DE SANTE " QS-SPORT "

En cliquant sur le bouton "CONTINUER " ci-dessous vous accéderez au bordereau d'inscription.

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Vous devez répondre aux questions suivantes en cochant la case  OUI ou  NON


Ce questionnaire est confidentiel. Vous ne devez pas le transmettre au club.

Si vous le souhaitez vous pouvez l'imprimer !

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OUI  NON

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS :


1 - Un menbre de votre famille est-il décédé subitement d'une crise cardiaque ou inexpliqué ?

2 - Avez vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3 - Avez vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4 - Avez vous eu une perte de connaissance ?

5 - Si vous avez arrèté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez vous repris sans l'accord d'un médecin ?

6 - Avez vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A CE JOUR :


7 - Ressentez vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc) survenue durant les 12 derniers mois ?

8 -  Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9 - Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?


Répondez au questionnaire ci-contre. Vos réponses sont confidentielles. Ce questionnaire n'est pas transmis à votre club et vous ne devez en aucun cas nous le faire parvenir.